Inscription - 2023-2024

Civilité

Date de naissance

Adresse

Code postal

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Téléphone

Email

Personne à contacter

Merci de renseigner les coordonnées d'une personne à contacter si nécessaire

Personne à contacter : nom et prénom

Personne à contacter : téléphone

Déclaration assurance personnelle

Je déclare avoir une assurance personnelle en cas de responsabilité connue.

Déclaration réglement intérieur

Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'association et je m'engage à le respecter.

Autorisation parentale

Une autorisation parentale sera à remplir et à remettre lors des premiers cours

Nom et prénom du représentant légal

Téléphone du représentant l?gal

Licence ffrs

Conformément à l'article L321-4 du code du sport, nous vous informons qu'il est dans votre intérêt de souscrire une assurance couvrant les dommages corporels auxquels la pratique du roller peut vous exposer. La licence proposée par la FFRS vous garantit cette couverture, c'est pourquoi elle est obligatoirement comprise dans le montant de l'inscription à VMR.

Type de licence

Droit à l'image

Par son adhésion, chaque adhérent autorise les membres de l’association (ou toute autre personne autorisée) à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles il/elle pourrait apparaître dans le cadre de ses activités. Pour ceux qui ne le souhaitent pas, merci de nous le signaler.

Autorisation droit à l'image

J’autorise l’association à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître

Aptitude à la pratique du roller

Je joins à mon bulletin d’adhésion :

Un certificat médical,
Ou questionnaire santé Cerfa 15699-01 rempli accompagné d’un certificat médical datant demoins de 3 ans
Ou Pour les mineurs, le questionnaire de santé du sportif mineur,

Je le remettrai plus tard au format papier ou par email.

Questionnaire de santé du sportif mineur

Je certifie avoir lu et rempli (ou fait remplir par le mineur concerné) le questionnaire de santé sportif mineur et d'avoir répondu NON a toutes les questions. Dans le cas contraire, je ne coche pas cette case et doit consulter un médecin pour le mineur concerné.

Questionnaire santé cerfa 15699-01

Je certifie avoir lu et rempli le questionnaire de santé Cerfa 15699-01 et d'avoir répondu NON a toutes les questions. Dans le cas contraire, je ne coche pas cette case et doit consulter un médecin.

Autorisation d'ajout aux groupes whatsapp

J’autorise l’association à m'ajouter aux groupes Whatsapp du club : infos club, proposition rando, infos sur les cours, ...

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